心房颤动导管消融术后颈背部和胸腔出血一例
作者：徐娇艳李库林郑杰郭春芳王如兴
文章来源：中华心血管病杂志,,44(11)
患者女性，63岁，因"反复心悸10年，再发1个月"入院。患者心悸发作时，多次查心电图提示阵发性心房颤动(房颤)，且药物治疗效果不佳，入院前1个月发作频繁症状加重。既往有"高血压"和"慢性浅表性胃炎"病史，入院查体：血压/80mmHg(1mmHg＝0.kPa)，神志清，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未及啰音，心率72次/min，律齐，未及杂音，腹软，无压痛，双下肢不肿。入院诊断：阵发性房颤，高血压2级，慢性浅表性胃炎。
入院后血常规、肝肾功能、凝血组合、胸片及超声心动图等均未见异常，其中血红蛋白g/L。根据患者临床表现及辅助检查结果，患者有导管消融适应证。术前予以华法林抗凝治疗3周，每周复查国际标准化比值(INR)均抗凝达标(2～3)。入院术前3d停用华法林改用低分子肝素U皮下注射，2次/d，术前24h行食道超声检查未见异常。
患者术前1d躺在床上右手臂后伸欲关闭床头灯开关时，突感右侧肩关节及背部疼痛，查体：右肩胛下方背部轻度肿胀，有压痛，无明显瘀斑、瘀点。行CT和B超检查，右肩关节CT示右肩关节轻度退变，B超示右肩胛部肌层深部低回声区，考虑血肿不能排除，予以休息和止痛等对症治疗后症状好转，且肿胀无明显增加。继续完善术前准备，第2天上午在局部麻醉下行房颤导管消融术。
主要手术步骤如下：穿刺双侧股静脉并行房间隔穿刺，分别置入消融电极、冠状窦电极和右心室电极。在磁导航指导下完成双侧肺静脉前庭隔离，手术顺利，安返病房。术中应用低分子肝素共U，使ACT维持在ms左右。术后当天继续予以低分子肝素U皮下注射，2次/d。
患者术后30h出现精神萎靡、全身乏力和出虚汗等不适。查体：血压86/50mmHg，贫血貌，左右侧肩背部可见大片瘀斑，并扩展到颈部，右腰部偏外也有大片瘀斑，心率95次/min，律齐，右下肺呼吸音稍低。急查血红蛋白32g/L；胸腔B超示右侧胸腔积液，最大前后径34mm；复查右肩胛下方背部B超，肌层深部低回声区未见明显增大；超声心动图未见心包积液。
考虑患者为出血性休克。停用低分子肝素，并予以分次输血ml、升压和补液等综合治疗后次日血红蛋白升至g/L，症状好转。此后数天，经对症支持治疗，患者生命体征平稳，血红蛋白位于正常范围内，肩背部瘀斑逐渐消褪。B超动态监测胸腔积液变化，术后第4天右侧胸腔积液最多，前后径达78mm，建议患者胸腔穿刺引流，但因患者无明显不适，予以拒绝。
术后第11天复查B超示右侧胸腔积液减少至30mm，较前明显吸收；术后第12天复查血常规示血红蛋白g/L，患者无不适，生命体征稳定，予以出院。出院1个月后随访发现患者颈背部和腰部瘀斑吸收，复查胸腔B超未及胸腔积液。
讨论
内容详见下文
点评该患者消融术前1d出现背痛肿胀，B超也发现该区域有低回声、血肿不能除外，应高度怀疑此血肿与患者服华法林3周继而应用低分子肝素有关，此时不能做任何介入治疗，应立即停用抗凝药物，并监测血红蛋白、凝血功能等指标，待完全平稳后再决定是否进行介入治疗。
参考文献
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